Schmerz- und Entzündungskontrolle: Nichtsteroidale Antirheumatika

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) gehören zu den am häufigsten eingesetzten Medikamenten bei der Behandlung von rheumatoider Arthritis. Sie werden insbesondere in der frühen Krankheitsphase oder bei akuten Schüben eingesetzt.

NSAR wirken schmerzstillend und entzündungshemmend. Zu den gängigsten NSAR zählen Ibuprofen, Acetylsalicylsäure (ASS) , Diclofenac und Naproxen. Sie wirken, indem sie die Produktion von Prostaglandinen hemmen – Substanzen, die eine wichtige Rolle bei der Entzündungsreaktion spielen.

NSAR können Schmerzen und Entzündungen kurzfristig lindern, sie werden als Schmerzmittel bei Rheuma eingesetzt. NSAR haben jedoch keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf oder die zugrunde liegende Autoimmunreaktion.

NSAR sind jedoch nicht frei von Nebenwirkungen. Insbesondere bei längerfristiger Anwendung können sie sich auf den Magen-Darm-Trakt (Magengeschwüre, Blutungen) und das Herz-Kreislauf-System (erhöhtes Herzinfarktrisiko) auswirken. Deshalb wird empfohlen, NSAR nur in der niedrigstmöglichen wirksamen Dosis einzunehmen.

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Glukokortikoide: Schnelle Entzündungshemmung

Glukokortikoide wie Prednison oder Methylprednisolon sind potente entzündungshemmende Medikamente, die bei RA häufig zur schnellen Kontrolle schwerer Entzündungen eingesetzt werden. Umgangssprachlich werden Glukokortikoide auch als Cortison-Präparate bezeichnet. Sie wirken durch die Unterdrückung der Immunantwort und hemmen entzündungsfördernde Zytokine, die eine zentrale Rolle im Krankheitsprozess spielen.

In der Praxis werden Glukokortikoide oft als Bridging-Therapie eingesetzt. Sie sollen die Zeit bis zur Wirkung einer langwirksamen Basistherapie (DMARDs) überbrücken.

Kurzfristig sind sie sehr effektiv, um Entzündungen zu unterdrücken und Schmerzen zu lindern. Aufgrund ihrer Nebenwirkungen bei Langzeitanwendung wird jedoch empfohlen, die Dosis so schnell wie in der individuellen Situation möglich in einen niedrigen Dosisbereich zu reduzieren und die Medikamente langfristig auszuschleichen.

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Basistherapie mit Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)

Die Basistherapie der RA zielt darauf ab, das Fortschreiten der Erkrankung zu stoppen oder zumindest erheblich zu verlangsamen. Zu diesem Zweck werden sogenannte "Disease-Modifying Antirheumatic Drugs" (DMARDs) eingesetzt. Diese modulieren die Aktivität des Immunsystems und greifen somit an der Basis der Entstehung des Entzündungsprozesses an. Die Wirkung fast aller verfügbaren Medikamente benötigt eine gewisse Zeit und dauert je nach Substanz und individueller Reaktion 4 bis 16 Wochen, bis sie vollständig ist.

DMARDs werden in zwei Hauptkategorien unterteilt: konventionelle synthetische DMARDs (csDMARDs) und biologische DMARDs (bDMARDs).

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Konventionelle synthetische DMARDs (csDMARDs)

Zu den csDMARDs gehören Wirkstoffe wie Methotrexat, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin und Leflunomid. Diese Medikamente sind in der Regel die erste Wahl in der Behandlung von RA und werden oft als Monotherapie oder in Kombination eingesetzt.

• Methotrexat ist das am häufigsten verschriebene DMARD und gilt als Goldstandard in der RA-Therapie. Es hemmt die Aktivität bestimmter Enzyme, die für die Entzündungsreaktion von Bedeutung sind, und reduziert so die Krankheitsaktivität. Methotrexat wird in niedrigen Dosen einmal pro Woche eingenommen, kann aber Nebenwirkungen wie Übelkeit, Leberfunktionsstörungen und eine Beeinträchtigung der Blutbildung verursachen. Regelmäßige Blutuntersuchungen sind daher notwendig.
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• Sulfasalazin erreicht nahezu die Wirksamkeit von Methotrexat, verursacht jedoch eine etwas höhere Toxizität. Toxizität bezeichnet eine Stoffeigenschaft des Wirkstoffes. Eine höhere Toxizität bedeutet, das der Wirkstoff mit mehr Risiken für Nebenwirkungen einher gehen kann.
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• Hydroxychloroquin wird oft als alternative oder ergänzende Therapie eingesetzt, insbesondere bei milderen Verläufen. Es hat eine geringere Wirkung als Methotrexat, ist jedoch ebenfalls entzündungshemmend und gut verträglich.
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• Leflunomid ist eine weitere Option, die insbesondere bei Patienten eingesetzt wird, die Methotrexat nicht vertragen oder darauf nicht ansprechen. Leflunomid hat eine ähnliche Wirkung wie Methotrexat, kann jedoch Nebenwirkungen wie Durchfall und Leberschäden verursachen.

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Biologische DMARDs (bDMARDs)

Biologische DMARDs sind biotechnologisch hergestellte Medikamente, sogenannte Biologika [§LINK§]. Sie greifen gezielt in den Entzündungsprozess ein, indem sie spezifische Moleküle oder Zellen des Immunsystems blockieren. Sie werden in der Regel eingesetzt, wenn csDMARDs nicht ausreichend wirken oder nicht vertragen werden.

Zu den bDMARDs gehören verschiedene Klassen von Medikamenten, die auf unterschiedliche Entzündungsfaktoren abzielen:

• TNF-Inhibitoren (z. B. Adalimumab, Infliximab, Etanercept) blockieren den Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α), einen zentralen Botenstoff der Entzündungsreaktion. Diese Medikamente sind besonders wirksam bei der Kontrolle der Krankheitsaktivität und können die Gelenkzerstörung verlangsamen. Allerdings erhöhen sie das Risiko für Infektionen, insbesondere Tuberkulose.
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• IL-6-Inhibitoren (z. B. Tocilizumab) hemmen das Interleukin-6, ein weiteres Zytokin, das eine Schlüsselrolle bei der Entzündung spielt. Diese Medikamente werden oft eingesetzt, wenn TNF-Inhibitoren nicht wirken oder nicht vertragen werden.
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• B-Zell-Therapien (z. B. Rituximab) zielen auf die B-Lymphozyten, eine Zellgruppe des Immunsystems, die bei der Antikörperproduktion und damit auch bei der Autoimmunreaktion eine Rolle spielen. Diese Therapie wird oft bei schwerem Verlauf oder nach Versagen anderer bDMARDs eingesetzt.
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• T-Zell-Kostimulationshemmer (z. B. Abatacept) hemmen die Aktivierung der T-Lymphozyten, die ebenfalls an der Entzündungsreaktion beteiligt sind.

Biologische DMARDs werden in der Regel als Infusion oder Injektion verabreicht und erfordern regelmäßige Überwachung, um Nebenwirkungen wie Infektionen oder allergische Reaktionen frühzeitig zu erkennen. Umgangssprachlich werden sie auch als Rheuma-Spritzen bezeichnet.

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JAK-Inhibitoren: Eine neue Generation von DMARDs

Eine relativ neue Klasse von Wirkstoffen in der RA-Behandlung sind die Januskinase-Inhibitoren (JAK-Inhibitoren), wie Upadacitinib,  Tofacitinib oder Baricitinib. Diese Medikamente wirken, indem sie bestimmte Enzyme (Januskinasen) blockieren, die an der Signalübertragung von entzündungsfördernden Zytokinen beteiligt sind.

JAK-Inhibitoren bieten eine wirksame Alternative zu biologischen DMARDs und können oral eingenommen werden. Auch hier besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko, weshalb regelmäßige Kontrollen notwendig sind.

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Einzel- oder Kombinationstherapie

Bei den genannten Kategorien handelt es sich nicht um ein “entweder oder”. Je nach individueller therapeutischer Situation können die Arzneimittel der jeweiligen Substanzklassen auch miteinander kombiniert werden. Ausschlaggebend dafür ist das Ansprechen, die Verträglichkeit und das Risiko für Nebenwirkungen.